Confinar um indivíduo a uma cama ou um quarto, retirar-lhe um órgão ou um membro, e aplicar nele substâncias que causam mal-estar e riscos à saúde. Estes atos que normalmente seriam crimes tornam-se legais quando constituem procedimentos médicos. Porém, nem todo procedimento médico é legítimo. É necessário que seja realizado por profissional registrado em um órgão de classe que reconheça sua qualificação. A atuação do profissional também precisa estar respaldada na literatura e na prática médica. Outro requisito essencial é que o paciente, se adulto e capaz, tenha dado seu consentimento a interferências tão sérias em sua integridade física, privacidade e liberdade. Este consentimento precisa ser livre (sem coerção ou pressão indevida) e informado (não se pode mentir ou omitir informações relevantes ao paciente). A exigência de consentimento é uma manifestação do princípio do respeito à autonomia, que reconhece no paciente um agente moral com capacidade e direito de fazer escolhas que dizem respeito à sua própria vida e corpo. E suas escolhas devem ser respeitadas, ainda que outros discordem delas.
Considerando a importância e a ampla aceitação do princípio da autonomia, é surpreendente que a lei no Brasil não seja clara quanto ao direito dos pacientes de recusarem tratamento. O Código de Ética Médica do Conselho Federal de Medicina (CFM) afirma que o médico deve “garantir ao paciente o exercício do direito de decidir livremente sobre sua pessoa ou seu bem-estar, bem como exercer sua autoridade para limitá-lo” (art.24). Por outro lado, prevê uma exceção quando diz que é vedado ao médico “deixar de obter consentimento do paciente ou de seu representante legal após esclarecê-lo sobre o procedimento a ser realizado, salvo em caso de risco iminente de morte” (art.22). Não fica claro se esta exceção se limita a casos em que não é possível consultar o paciente, como em situações de urgência em que o paciente esteja confuso ou inconsciente, ou se inclui também situações em que o consentimento foi expressamente negado por paciente capaz. Se a segunda interpretação for a correta, então é negado aos pacientes o direito de fazer escolhas fundamentalmente pessoais sobre onde está para eles o equilíbrio entre qualidade e duração da vida, entre a tolerabilidade de um tratamento e seus possíveis benefícios, ou simplesmente sobre como e onde preferem viver seus últimos momentos.
A Resolução 1805/06 do CFM permite ao médico limitar ou suspender procedimentos e tratamentos que prolonguem a vida do doente, em fase terminal, de enfermidade grave e incurável, respeitada a vontade da pessoa ou de seu representante legal. A Resolução 1995/2012, por sua vez, reconhece o direito do paciente de, por meio de diretrizes antecipadas, definir previamente quais tratamento quer, ou não, receber no momento em que estiver incapacitado de expressar sua vontade. Porém, estabelece que a vontade do paciente precisa somente “ser levada em consideração” e prevalecerá apenas sobre um parecer “não médico”. Estas resoluções ampliam as opções para médicos e pacientes, mas não respeitam por completo o princípio da autonomia porque não dão aos pacientes o poder de recusar um tratamento. São os médicos que decidem quais vontades dos pacientes eles respeitarão. O nome disto é paternalismo médico.
O Código Penal também pode colocar empecilhos à autonomia dos pacientes e, inclusive, dos médicos. Não administrar um tratamento a paciente que vem a falecer pode ser enquadrado no crime de omissão de socorro. Isto pode tornar inócua, e possivelmente inconstitucional, a legislação aprovada recentemente pela Assembleia Legislativa do Estado de São Paulo que dá aos pacientes o direito de recusar tratamentos que visem a prolongar sua vida. Há atualmente projetos de lei em andamento no Congresso Nacional que buscam alterar o Código Penal para descriminalizar o não fornecimento de tratamento médico recusados expressamente pelo paciente, garantir ao paciente o direito ao consentimento informado, salvo se houver risco de morte e o paciente estiver inconsciente, e tornar obrigatório o acatamento a diretrizes antecipadas.
Já é passada a hora de uma lei federal abrangente que (1) afirme de forma inequívoca o direito do paciente adulto e capaz de ser tratado apenas quando der seu consentimento livre e informado, (2) defina os requisitos para que uma pessoa seja considerada incapacitada para decidir sobre seu próprio tratamento médico, (3) estabeleça princípios e procedimentos para decisões sobre o tratamento médico de um incapaz, incluindo neste grupo pacientes em estado vegetativo ou com consciência mínima, (4) reconheça a obrigatoriedade dos médicos e familiares de acatarem as diretrizes antecipadas legalmente estabelecidas pelo paciente quando se aplicam inequivocamente a uma dada situação, (5) e garanta o direito dos profissionais da saúde à objeção de consciência, mas com mecanismos para garantir que pacientes tenham suas escolhas respeitadas. Na ausência de tal lei, a insegurança jurídica pode violar a autonomia dos pacientes ou colocar na ilegalidade profissionais que ajudem pacientes a realizar escolhas perfeitamente éticas e humanas.
Esta lei poderia também ser a oportunidade para iniciar no Brasil uma discussão sobre eutanásia voluntária (quando um médico deliberadamente retira a vida de um paciente para, a seu pedido, aliviar seu sofrimento) e suicídio assistido (o ato de um médico de auxiliar um paciente a retirar sua própria vida para aliviar seu sofrimento). Este é um debate que tem avançando na Europa e nos Estados Unidos. Na América Latina, a Colômbia foi o primeiro país a legalizar a eutanásia. A Corte Constitucional colombiana declarou em 1997 que a proibição da eutanásia é uma violação à dignidade humana e à autonomia de pacientes em estágio terminal que estejam em sofrimento extremo. Esta prática, porém, foi regulamentada apenas em 2015.
Afirmar a autonomia do paciente sobre o paternalismo médico não significa que o profissional deva aceitar de pronto a primeira coisa que lhe pede o paciente. Como defendeu Atul Gawande no livro Ser Mortal, o papel do médico está deixando de ser o de dizer aos pacientes o que fazer para se tornar o de ajudá-los a escolher, informando sobre as opções terapêuticas, as consequências de suas escolhas, e auxiliando-os a entender o que eles realmente desejam ou temem. A Medicina promoveu grandes avanços que permitem estender a vida. Cabe ao Direito dizer quais escolhas poderemos fazer como pacientes quando nos aproximamos do final dela.
